利用料体系 令和3年8月1日現在
施設入所（１日当たり）
【多床室】
第1段階に該当する方
| 保険給付 | １．サービス利用料金 | 要介護度１ | 要介護度２ | 要介護度３ | 要介護度４ | 要介護度５ |
|---|---|---|---|---|---|---|
5,730円 | 6,410円 | 7,120円 | 7,800円 | 8,470円 | ||
| ２．うち、介護保険から給付される金額 | 5,157円 | 5,769円 | 6,408円 | 7,020円 | 7,623円 | |
３．サービス 利用に係る自己負担額(１－２) | 573円 | 641円 | 712円 | 780円 | 847円 | |
| ４．日常生活継続支援加算(Ⅰ) | 36円 | |||||
| ５．夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ | 16円 | |||||
| ６．個別機能訓練加算 | 12円 | |||||
| ７．保険負担金(3～6) | 637円 | 705円 | 776円 | 844円 | 911円 | |
| 自己負担 | ８．居住費 | 0円 | ||||
| ９．食費 | 300円 | |||||
| 10．おやつ代 | 100円（経管栄養の方は徴収無し） | |||||
| 11．負担額合計(7＋8＋9＋10) | 1,037円 | 1,105円 | 1,176円 | 1,244円 | 1,311円 | |
第2段階に該当する方
| 保険給付 | １．サービス利用料金 | 要介護度１ | 要介護度２ | 要介護度３ | 要介護度４ | 要介護度５ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5,730円 | 6,410円 | 7,120円 | 7,800円 | 8,470円 | ||
| ２．うち、介護保険から給付される金額 | 5,157円 | 5,769円 | 6,408円 | 7,020円 | 7,623円 | |
| ３．サービス利用に係る自己負担額(１－２) | 573円 | 641円 | 712円 | 780円 | 847円 | |
| ４．日常生活継続支援加算(Ⅰ) | 36円 | |||||
| ５．夜勤職員配置加算（Ⅰ） | 13円 | |||||
| ６．個別機能訓練加算 | 12円 | |||||
| ７．保険負担金(3～6) | 637円 | 705円 | 776円 | 844円 | 911円 | |
| 自己負担 | ８．居住費 | 370円 | ||||
| ９．食費 | 390円 | |||||
| 10．おやつ代 | 100円（経管栄養の方は徴収無し） | |||||
| 11．負担額合計(7＋8＋9＋10) | 1,497円 | 1,565円 | 1,636円 | 1,704円 | 1,771円 | |
第3段階に該当する方
| 保険給付 | １．サービス利用料金 | 要介護度１ | 要介護度２ | 要介護度３ | 要介護度４ | 要介護度５ |
|---|---|---|---|---|---|---|
5,730円 | 6,410円 | 7,120円 | 7,800円 | 8,470円 | ||
| ２．うち、介護保険から給付される金額 | 5,157円 | 5,769円 | 6,408円 | 7,020円 | 7,623円 | |
| ３．サービス利用に係る自己負担額(１－２) | 573円 | 641円 | 712円 | 780円 | 847円 | |
| ４．日常生活継続支援加算(Ⅰ) | 36円 | |||||
| ５．夜勤職員配置加算（Ⅲ） | 16円 | |||||
| ６．個別機能訓練加算 | 12円 | |||||
| ７．保険負担金(3～6) | 637円 | 705円 | 776円 | 844円 | 911円 | |
| 自己負担 | ８．居住費 | 370円 | ||||
| ９．食費 | 第3段階1 650円 ／ 第3段階2 1,360円 | |||||
| 10．おやつ代 | 100円（経管栄養の方は徴収無し） | |||||
| 11．第3段階1 負担額合計(7＋8＋9＋10) | 1,757円 | 1,825円 | 1,896円 | 1,964円 | 2,031円 | |
| 11．第3段階2 負担額合計(7＋8＋9＋10) | 2,467円 | 2,535円 | 2,606円 | 2,674円 | 2,741円 | |
第4段階に該当する方
| 保険給付 | １．サービス利用料金 | 要介護度１ | 要介護度２ | 要介護度３ | 要介護度４ | 要介護度５ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 5,730円 | 6,410円 | 7,120円 | 7,800円 | 8,470円 | ||
| ２．うち、介護保険から給付される金額 | 5,157円 | 5,769円 | 6,408円 | 7,020円 | 7,623円 | |
| ３．サービス利用に係る自己負担額(１－２) | 573円 | 641円 | 712円 | 780円 | 847円 | |
| ４．日常生活継続支援加算(Ⅰ) | 36円 | |||||
| ５．夜勤職員配置加算（Ⅲ） | 16円 | |||||
| ６．個別機能訓練加算 | 12円 | |||||
| ７．保険負担金(3～6) | 637円 | 705円 | 776円 | 844円 | 911円 | |
| 自己負担 | ８．居住費 | 855円 | ||||
| ９．食費 | 1,445円 | |||||
| 10．おやつ代 | 100円（経管栄養の方は徴収無し） | |||||
| 11．負担額合計(7＋8＋9＋10) | 3,037円 | 3,105円 | 3,176円 | 3,244円 | 3,311円 | |
従来型個室
保険給付 |
1．サービス利用料金 | 要介護度1 | 要介護度2 | 要介護度3 | 要介護度4 | 要介護度5 |
|---|---|---|---|---|---|---|
5,730円 | 6,410円 | 7,120円 | 7,800円 | 8,470円 | ||
2．介護保険から給付される金額 | 5,157円 | 5,769円 | 6,408円 | 7,020円 | 7,623円 | |
自己負担 | 3．サービス利用に係る | 573円 | 641円 | 712円 | 780円 | 847円 |
4．日常生活継続支援加算（Ⅰ） | 36円 | |||||
5．夜勤職員配置加算（Ⅲ） | 16円 | |||||
6．個別機能訓練加算 | 12円 | |||||
7．保険負担金(3＋4＋5＋6) | 637円 | 705円 | 776円 | 844円 | 911円 | |
8．食 費に係る負担額 |
| |||||
被保険第1段階 | 300円 | |||||
被保険第2段階 | 390円 | |||||
被保険第3段階 | 第3段階1 650円 ／ 第3段階2 1,360円 | |||||
被保険第4段階以上 | 1,445円 | |||||
9．居住に係る自己負担額 |
| |||||
被保険第1段階 | 320円 | |||||
被保険第2段階 | 420円 | |||||
被保険第3段階 | 820円 | |||||
被保険第4段階以上 | 1,171円 | |||||
10. おやつ代 | 100円(経管栄養の方は徴収無し) | |||||
11．負担額合計（7＋8＋9＋10） | ※ | ※ | ※ | ※ | ※ | |
（オ）各該当欄にチェックを入れ、利用者負担額合計を提示する。
| 月毎の体制加算分(全利用者該当) | |
|---|---|
| 個別の対応加算分 | |
| ・若年性認知症入所者受入加算 | 1日 120円 |
| ・退所時等相談援助加算 | |
| (1)退所前後訪問相談援助加算 | 1回 460円 |
| (2)退所時相談援助加算 | 1回 400円 |
| (3)退所前連携加算 | 1回 500円 |
| ・療養食加算 | 1回 6円 |
| ・在宅・入所相互利用加算 | 1日 40円 |
| 月毎の対応加算分(全利用者該当) | |
| ・介護職員処遇改善加算(Ⅰ) | 総額×8.3% |
| ・介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) | 総額×2.7％ |
短期入所（１日当たり）
(1)基本料金
※利用者様の要介護度に応じた自己負担額をお支払いください。
【多床室・従来型個室共通】
| 介護区分 | 利用料 | 自己負担額 |
|---|---|---|
| 要支援１ | 4,460円 | 446円 |
| 要支援２ | 5,550円 | 555円 |
| 要介護１ | 5,960円 | 596円 |
| 要介護２ | 6,650円 | 665円 |
| 要介護３ | 7,370円 | 737円 |
| 要介護４ | 8,060円 | 806円 |
| 要介護５ | 8,740円 | 874円 |
(2)加算料金等
| サービス提供体制強化加算(Ⅱ) | １日につき | 18円 |
| 夜勤職員配置加算(Ⅲ) | １日につき | 15円 |
| 生活機能訓練体制加算 | １日につき | 12円 |
| 緊急短期入所受入加算 | 1日につき（7日～14日） | 90円 |
| 若年性認知症利用者受入加算 | １日につき | 120円 |
| 送迎加算 | 片道につき | 184円 |
*サービス提供体制強化加算は、限度額管理の対象外となります。
*送迎サービスは、送迎についてタクシー等他の手段が利用できない場合に提供し、送迎可能な地域で、事業所から片道２０キロメートルの範囲とします。
送迎サービスの提供時間帯は、施設発８：３０、施設着１７：３０の時間内とします。
(3)
①介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
②介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)
① 基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に、加算率8.3%を乗じた単位数で算定します。
② 基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に、加算率2.7%を乗じた単位数で算定します。
(4)介護保険の給付対象とならないサービスの概要
①食費（利用者様に提供する食事にかかる費用です）
朝食：383円、昼食：531円、夕食：531円
| 所得段階 | １ | ２ | ３ | ４ |
|---|---|---|---|---|
| 負担額 | 300円 | 600円上限 | 3-① 1,000円上限 3-② 1300円上限 | 1,445円 |
②居住費（1日につき）
| 所得段階 | １ | ２ | ３ | ４ |
|---|---|---|---|---|
| 多床室 | 負担額無し | 370円 | 370円 | 855円 |
| 従来型個室 | 320円 | 420円 | 820円 | 1,171 円 |
③おやつ代100円（利用者様に提供するおやつにかかる費用です）
※経管栄養の方は徴収はありません
※経管栄養の方は徴収はありません
